Din email (obligatorisk)
Din bookingreference (obligatorisk)
Fornavn (obligatorisk)
Efternavn (obligatorisk)
CPR-nummer (obligatorisk)
Adresse (obligatorisk)
Postnummer (obligatorisk)
Telefon (obligatorisk)
Hvem blev berørt? (obligatorisk)
Sygdommen eller skadens art / type (obligatorisk)
Er behandlingen stadigvæk igang? (obligatorisk) JaNej
Har personen lidt af samme sygdom tidligere? (obligatorisk) JaNej
Hvis ja, venligst angiv læge
Ved død, hvem døde?
Er kompensation modtaget fra et andet forsikringsselskab eller fra en rejsearrangør/flyselskab? (obligatorisk) JaNej
Hvis ja, hvilken?
Eventuel anden information:
Jeg foretrækker at korrespondancen er på engelsk JaNej
Banknavn (obligatorisk)
SWIFT/BIC (obligatorisk)
IBAN (obligatorisk)
Lægeattesten skal udstedet af en kvalificeret og uafhængig læge.
Lægeattesten skal angive at lægen udtrykkeligt anbefaler ikke at rejse.
Derudover skal lægeattesten indeholde diagnosen og dato for første behandling eller undersøgelse, samt dato for den behandling eller undersøgelse der ligger bag lægens beslutning.
Lægeattest
Andre relevante dokumenter